Il sonno è una delle necessità primarie nella vita dell’uomo. I disturbi respiratori del sonno rappresentano una percentuale non trascurabile delle patologie dell’apparato respiratorio, che si verificano o peggiorano durante le ore notturne.
Il 30% di tutti gli adulti e il 60% degli uomini di età superiore a 60 anni tendono a russare (Maurer 1998, Peterson 1997). Esiste invece un’indicazione di patologia quando il russamento si verifica tutte le notti ed è molto intenso e talvolta “esplosivo”. Il rumore del russamento è la conseguenza della vibrazione dei tessuti molli, provocata dal passaggio difficoltoso dell’aria attraverso le prime vie aeree (naso e bocca) durante il sonno. Nel momento in cui è associato a sonnolenza diurna e alla sensazione di aver dormito un sonno non riposante, il russamento può indicare il sintomo di una patologia del sonno di fatto pericolosa: la Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno (OSAS).
La sindrome delle apnee notturne (OSAS: obstructive sleep apnea syndrome) è un disturbo che colpisce ufficialmente più di due milioni di italiani.
Apnea deriva dal termine greco “apnoia”, che significa “senza respiro“, perché letteralmente nelle persone con apnee la respirazione si arresta ripetutamente durante il sonno, per almeno 10 secondi e spesso più a lungo, anche per più di un centinaio di volte in una singola notte. Per difendersi da questa pericolosa riduzione di apporto di ossigeno a livello cerebrale è necessario che il cervello “si risvegli”, anche se per pochissimi secondi, cosa che a volte non viene neanche avvertita coscientemente dal paziente (cosiddetti “arousals”o micro-risvegli inconsapevoli).
Si distinguono tre tipi di apnee durante il sonno: ostruttive, centrali e miste.
L’apnea ostruttiva è caratterizzata dall’ostruzione delle vie aeree superiori in presenza di continuo sforzo respiratorio.
L’apnea centrale è la cessazione del flusso aereo accompagnata da assenza di sforzo respiratorio per momentanea mancanza dell’impulso ne ronale a tutti i muscoli respiratori.
L’apnea mista è la cessazione del flusso aereo che tipicamente inizia senza sforzo respiratorio, ma si conclude con un progressivo sforzo respiratorio.
L’OSAS colpisce una larghissima percentuale della popolazione e può manifestarsi anche in giovane età: le persone principalmente affette sono uomini sopra i 45 anni o donne in menopausa. Fattori come disturbi endocrini, fumo, presenza di sovrappeso, consumo di alcool, farmaci sedativi e miorilassanti possono aggravare il quadro ed aumentare la probabilità di sviluppare apnee durante le ore di sonno.
Dovresti immaginare di essere colpito da questa patologia se russi e ti hanno riferito di avere pause respiratorie durante il sonno e risvegli con una percezione di soffocamento oppure se hai la sensazione di dormire un sonno poco rigeneratore e di essere stanco nel corso della giornata.
DIAGNOSI DELL’APNEA
Questa sindrome è largamente sottodiagnosticata, tanto da stimare che non sia individuata nel 93% delle donne e nell’82% degli uomini con sindrome moderata-grave. Questo è legato al fatto che l’eccessiva sonnolenza diurna, sintomo principale della OSAS, è condizione che molte persone hanno difficoltà a percepire o comunque a quantificare, spesso perché viene confusa con la stanchezza. In genere è il partner a sollevare il problema perché infastidito e preoccupato del russamento importante, abituale ed accompagnato da episodi di pause respiratorie.
L’indagine clinica dovrebbe focalizzarsi sui disturbi della respirazione, la qualità del sonno, lo stato funzionale del paziente al mattino e durante il giorno e sui fattori di rischio. Il russamento e la sonnolenza eccessiva durante il giorno sono i sintomi riferiti più frequentemente. Il russamento è un sintomo diffuso nella popolazione generale: 35-45% degli uomini e 15-28% delle donne ne sono affetti. Come tale è poco predittivo, ma diventa più specifico se sono presenti anche pause respiratorie con sensazioni di soffocamento.
Il gold standard per la diagnosi dell’apnea notturna è rappresentato dalla polisonnografia, un’indagine che si effettua con il polisonnigrafo che consente di: rilevare le apnee e le ipopnee, permetterne la classificazione in centrali, ostruttive e miste, mostrare le desaturazioni e la loro entità e le alterazioni del ritmo cardiaco, riconoscere la fase del sonno in cui gli eventi si verificano. Tuttavia per fare diagnosi di apnee del sonno è sufficente utilizzare uno strumento per il monitoraggio cardiorespiratorio (come indicato nelle linee guida AIPO/AIMS) che può essere eseguito tranquillamente a casa del paziente e registra tutti i parametri del polisonnigrafo tranne l’elettroencefalogramma.
Questa indagine consente di fare diagnosi di apnea notturna e di studiarne la gravità come segue:
Grado lieve: indice di apnea-ipopnea ostruttiva tra 5 e 15 per ora di sonno, saturazione di ossigeno almeno l’86% e disabilità mattutina minimale. Sonnolenza di grado modesto può manifestarsi mentre si guarda la televisione o si legge un libro in una stanza tranquilla oppure si è su un veicolo in movimento come passeggero. Una sonnolenza di questo tipo può non presentarsi ogni giorno.
Media gravità o moderato: indice di apnea-ipopnea ostruttiva tra 15 e 30, saturazione di ossigeno tra l’80 e l’85%. Episodi di sonnolenza si manifestano ogni giorno, di norma nel corso di attività molto leggere che richiedono un moderato grado di attenzione, quali concerti, film, eventi teatrali, lavori di gruppo e alla guida di un veicolo. I sintomi di moderata sonnolenza sono in grado di provocare di alterare la qualità della vita sociale o professionale conseguente a stanchezza o perdita di concentrazione.
Grado grave: indice di apnea-ipopnea ostruttiva superiore 30 e saturazione di ossigeno del 79% o meno. Gli episodi di sonnolenza si manifestano ogni giorno insorgendo nel corso di attività fisiche che richiedono limitata o moderata attenzione. I sintomi di sonnolenza grave possono manifestarsi durante un pranzo, una conversazione, una guida, una passeggiata, attività fisiche di vario genere e possono essere all’origine di gravi handicap sociali e occupazionali.
La qualità del sonno non ha correlazione con il numero di apnee per ora-sonno. Il grado di sonnolenza può essere determinato in modo oggettivo (costoso e richiede molto tempo) e soggettivo, utilizzando appositi questionari standardizzati, autosomministrati.
Un esempio è il Epworth Sleepiness Scale (EES) caratterizzato da 8 domande con un punteggio da 0 a 3 per ciascuna domanda (punteggio totale di 7 o più, è indicativo di eccessiva sonnolenza diurna, ma non di diagnosi osa).
Per avere una valutazione precisa della sede e del tipo di ostruzione che avviene durante il sonno è necessaria anche la valutazione dell’otorinolaringoiatra esperto in disordini respiratori nel sonno. Lo specialista otorino è capace di completare l’iter diagnostico attraverso una valutazione clinica e una endoscopia nel periodo di veglia e/o sonno indotto.
La terapia dell’OSAS può ricorrere all’uso di ventilatori CPAP, di apparecchi odontoiatrici o della terapia chirurgica otorinolaringoiatrica o maxillo-facciale.
1. Durante il sonno, la CPAP stimola una pressione positiva di aria nella via aeree.
2. La terapia odontoiatrica impiega l’importanza della posizione della mandibola nel regolare la possibilità del passaggio d’aria nelle vie respiratorie e si avvale di apparecchiature da indossare nelle ore di sonno. Si tratta di dispositivi ad avanzamento mandibolare o mandibular advancing devices (MAD) che devono essere prescritti e realizzati da un odontoiatra esperto in disturbi respiratori nel sonno.
3. La terapia chirurgica consiste nell’accrescere lo spazio respiratorio mediante la disostruzione e la stabilizzazione della via aerea nella sedi responsabili delle apnee.
La terapia dell russamento, anche nei casi in cui non è associato ad apnee del sonno, può risultare molto fastidioso per il paziente e per il partner, rappresentando un problema anche dal punto di vista sociale.
Dopo aver scartato la presenza di apnee, il trattamento del russamento pronostica una possibilità di risoluzione chirurgica di pertinenza otorinolaringoiatrica o conservativo con dispositivo odontoiatrico di avanzamento mandibolare.
Ogni paziente deve essere valutato individualmente al fine di individuare la terapia “ideale” per il suo singolo caso. Pertanto è fondamentale che acceda a un percorso multidisciplinare, che gli assicuri una diagnosi completa ed un trattamento studiato apposta per lui.